河南县域经济网讯 卒中防治事关群众生命健康，是县域医疗服务能力提升的关键抓手。2026年，方城县人民医院以卒中中心建设为核心引擎，创新推出“四师共管+多专科协同” 卒中患者健康管理新模式，打破学科与层级壁垒，整合县域优质医疗资源，为县域卒中防治工作注入全新活力，切实将“以患者为中心”的服务理念落到实处。
所谓“四师共管”，即由县医院专科医师、中医师、基层卫生院医生、健康管理师组成核心服务团队，各司其职、协同联动；而“多专科协同”则进一步纳入内分泌科、心内科等专科力量，针对卒中合并慢性病、特殊诊疗需求的患者，提供全方位、个性化的精准医疗服务。与此同时，医院同步推行“一人一档” 精细化管理机制，为每一位随访患者建立专属随访档案，明确个性化用药清单与分阶段康复计划，实现诊疗、康复、管理全流程可追溯、可优化。
这一创新模式在1月6日的卒中患者上门随访中得到生动实践。随访现场，神经内科田华宜医师针对患者脑梗死病情，开展专业诊疗评估并优化用药方案；中医师卞晓冬结合患者体质，量身定制中医康复调理方案；内分泌科吕凡主任根据患者糖尿病基础病，精准调整血糖管理策略；心内科张书翔主任对患者体内心脏起搏器的运行状态进行全面检查，并给予专业维护指导；心内科护士长则利用随身携带的便携心电监护仪，为患者现场检测心率（律）变化，实时获取精准数据，为起搏器运行评估提供有力支撑。与此同时，基层卫生院医生承接后续日常健康监测职责，健康管理师全程跟踪患者饮食、运动及康复训练情况，同时将随访数据、病情变化、心电检测结果等信息及时录入患者专属档案，为后续方案调整提供科学依据。多学科、多岗位紧密配合，形成了“专科诊疗+中医调理+慢病管理+器械监测+基层管护+健康指导”的全链条服务闭环，让患者在家门口就能享受到一站式、高品质的医疗服务。 “以前出院后还要跑好几个科室复诊，现在专家上门，不仅有主任评估病情，护士长还带着仪器现场检测，一次就解决了所有问题，还为我们建立了专属档案，用药和康复都有明确计划，太贴心了！”接受随访的患者家属由衷感慨。
模式不仅为卒中患者搭建起从院内救治到院外康复的无缝衔接桥梁，更通过“一人一档”的精准管理，有效强化了基层医疗单位的服务能力。通过多师协同、资源下沉、档案追踪，县域卒中患者的健康管理质量得到显著提升，致残率、复发率持续降低。
下一步，方城县人民医院将持续深化“四师共管+多专科协同”模式，不断完善“一人一档”管理细则，优化随访服务流程，为更多卒中患者筑牢健康防线，为推动县域医疗卫生事业高质量发展贡献力量。
责任编辑：张丽雯
